那么，今天就聊到这了，秋风乍起螃蟹肥美时，我们应该就能看到PARTNER 3三年的随访结果了★★；缺血性卒中患者的静脉溶栓，以及不同药物（譬如替奈普酶，TNKase）之间的比较，研究结果也会相应的不断推陈出新吧。暂且★★，再享受下娴静的春天好时光~

　　今天趁着节假日，大家心情比较愉悦，拍砖也不至于特别狠，来讲讲两个最新出的研究结果。一个是PARTNER 3两年的对照结果，另一个则是MR CLEAN-NO IV★★★，这两分别是介入瓣膜和颅内取栓领域的大牛系列研究，瞄准的也都是各自的前沿热点★。

　　同样的结论，也出现在了在ISC 2021公布的另一个SHRINE研究中。SHRINE收集了来自DEVT和SKIP研究的各个患者数据★★★，同样未能证实直接EVT相比桥接治疗的非劣效性★。在对亚组的分析中，还确定了三个最有可能从直接EVT治疗中获益的亚组人群★★：房颤，发病至穿刺超过3小时★，以及颅内段颈内动脉闭塞的患者★★★。最终专家们的结论是，更需要采用量身定制★★，而不是一刀切的方法★★，来针对不同患者选择什么时间★，以及该或者不应该在取栓前使用静脉溶栓治疗★★★。

　　这里首先短暂的回顾下，近一年亚洲公布的三大随机研究：DIRECT-MT，DEVT和SKIP先后证明了即使不在术前静脉注射阿普替酶IVT，对急性缺血性卒中的患者行血栓切除术的结果也相似。而本次的MR CLEAN-NO IV也是一个多中心的随机对照研究，与之前不同的是★，其并不是非劣效研究，且采用盲法进行结果的评估（PROBE设计），在荷兰、法国和比利时的20个中心进行，针对前循环大血管梗塞的患者★★，采取的一线治疗策略是同时使用支架取栓和导管抽吸★。

　　另一个神经领域的MR CLEAN-NO IV研究则得出了与既往不相同的结果★★★，对于急性缺血性卒中的患者，在具有取栓能力的中心，与在术前给予静脉溶栓相比，直接进行血管内治疗EVT并不能改善这些患者的功能结局。（EVT前静脉溶栓的益处是血栓溶解★，害处则是出血风险增加，此外，IVT还可能损害血脑屏障和产生神经毒性，从而对预后产生负面的影响）

　　而在术后30天，1年和2年随访的超声患者中，发现TAVR与SAVR组中度以上瓣周漏PVR无统计学差异★★★，而轻度以上则存在明显差异，其中SAVR组明显更低（p＜0.001）★★。

　　最后2年随访的结果可归纳如下：1）与SAVR组相比★，TAVR组的主要终点事件显著降低了37%；2）TAVR组在第1-2年间，各类原因死亡和卒中的发生频率更高★，因此2年的累积事件发生率与SAVR组相似（SAVR则是术后6个月心血管事件再住院发生率明显高）；3）TAVR术后2年瓣膜血栓形成较外科手术更为频繁，并与TAVR组中54%的病例跨瓣压差升高相关★★★；4）结合了生存和健康状况的结果分析显示★★★，TAVR组相对SAVR具有更高的获益，且有效期长达2年；5）超声心动图显示了相似的1年和2年结果，SAVR组仍保持较低的轻度PVR发生率；6）比较两组患者显示★，VARC-3评估的结构性衰败HVD，在2年内很少发生。（由于RCT研究必然要排除不适合TAVR，合并二尖瓣主动脉瓣疾病，低流量AS，以及不能接受经股入路的特定解剖学特征的患者，因此目前的结论仍不能推广到所有患者~）

　　那我们先从瓣膜开始，PARTNER 3研究（NCT02675114）的2年随访结果，一言以蔽之，在严重主动脉瓣狭窄的手术低风险人群（STS-PROM 1.9%★★★，平均年龄73岁）中，与1年时TAVR的主要结果优于SAVR不同，2年随访的结果显示两组的差别变小（但TAVR仍非劣于SAVR~）。此外，24个月时TAVR的晚期瓣膜血栓要多于外科瓣膜（2★★.6% vs 0.7%★★，p=0.02）★★★。（不会随访个3-4年结果出现反转吧）

　　其中★，TAVR瓣膜血栓的形成率在手术后持续升高，在2年瓣膜血栓形成的患者中，TAVR组中的54%（7/13）和SAVR组中的3名患者平均跨瓣压差＞20mmHg。TAVR组瓣膜血栓形成的患者，在使用抗凝药物治疗的过程中，还出现了2例相关的出血事件。

　　刚刚公布的MR CLEAN-NO IV结果提示，最终16个中心539名入选患者（一半以上为男性，中位年龄70岁）中，与术前接受静脉溶栓治疗的患者相比★★，直接EVT的患者未显示出90天mRS的优效性，校正后的OR 0.88★★，95%CI 0.65-1.19。且直接EVT组也未能达到非劣效。即使只是数值的比较，直接EVT组的90天mRS得分也较低（校正后的OR 0★★.95，95%CI 0.65-1.40）★★。在安全性方面★★，两组则具有相似的结果，脑出血ICH（35.9% vs 36.4%，校正后的OR 0.99★★，95%CI 0★.70-1.41），死亡（20.5% vs 15.8%★★，校正后的OR 1★★★.39★，95%CI 0★★.84-2.30）。且直接EVT组的再灌注成功率较低（78.3% vs 桥接治疗的83.1%★★，校正后的OR 0.72，95%CI 0.45-1★★.13）★★★。（值得注意的是★，研究者们尽力降低了静脉溶栓所用的时间，桥接组相比直接EVT组，仅多了5分钟；是故★★，专家们讨论认为目前这系列研究的结果，仅适用于具有快速工作流程的卒中中心和神经介入团队）